Terminvereinbarung

Vielen Dank, dass Sie sich für eine Behandlung in unserer logopädischen Praxis interessieren.

 

Für einen reibungslosen Ablauf benötigen wir vor Ihrem ersten Termin einige Angaben. Bitte nutzen Sie zur Übermittlung Ihrer Daten das unten stehende Formular. Wir setzen uns zeitnah zwecks Terminfindung mit Ihnen in Verbindung.

Alternativ können Sie auch telefonisch unter (05250) 998898 einen Termin in unserer Praxis vereinbaren.

Bitte legen Sie für den ersten Termin folgende Unterlagen bereit:

  • Gültige Heilmittelverordnung (Rezept)
  • Bisherige Berichte (z.B. Arzt, Krankenhaus usw.)
  • Versichertenkarte
  • U-Heft (bei Kindern)

Terminformular

 

    Hausbesuch?

    Teletherapie / Videotherapie?

    Wunschtermin



    Vor- und Nachname (Patient)

    Geburtsdatum (Patient)

    Vor- und Nachname (Hauptversicherter / Erziehungsberechtigter)

    Straße, Hausnummer, PLZ, Wohnort

    Ihre E-Mailadresse (Pflichtfeld)

    Ihre Telefonnummer

    Versicherung

    Ärztliche Diagnose / Störungsbild / Befund / Sonstige Informationen