Abrechnung Privatpatienten

Es kommt immer wieder vor, dass eingereichte Honorarrechnungen bei Privatversicherungen abgelehnt oder gekürzt werden. Begründet wird dies oft damit, dass die Honorare zu hoch seien. Dabei orientieren sich die Privatversicherungen gerne am Beihilfesatz für Versicherte des öffentlichen Dienstes. Dieser Praxis bedienen sich immer mehr Gesellschaften, auch große Firmen die bisher problemlos gezahlt haben. Die Ablehnungsschreiben gleichen sich in Wortwahl und Argumente sehr, weshalb von einer abgesprochenen Praxis ausgegangen werden kann. Dem Kunden wird suggeriert, die Kürzung wäre rechtmäßig. Dabei wird darauf spekuliert, dass der Versicherungsnehmer keinen Rechtsanwalt einschaltet und gegen die unberechtigte Kürzung vorgeht – leider mit Erfolg. Schaut man sich die Fallzahlen der Ablehnungen an, kann davon ausgegangen werden, dass Versicherungen hoffen, dass der Versicherungsnehmer wegen der unzumutbaren Eigenbeteiligung auf längere Therapien verzichtet.

Bei privaten Krankenversicherungen gibt es wegen fehlender vertraglicher Bindung keine definierte Leistungsbeschreibung, welche die Dauer, den Inhalt und Umfang der Therapie regelt. Deshalb ist der Patient selbst dafür zuständig die optimale Therapiequalität für sich zu wählen. Positiv ist, dass Gerichte schon häufig entschieden haben, dass der Patient nicht den billigsten Anbieter wählen muss um Anspruch auf die Erstattung zu haben.

Die Versicherungsgesellschaften arbeiten primär gewinnorientiert, Ziel ist es möglichst viele Policen zu verkaufen und möglichst wenig zu erstatten. Meist sind Versicherungskonzerne Aktienunternehmen und aus diesem Grund auch in erster Linie ihren Aktionären verpflichtet. Schaut man sich Statistiken über Konfliktfälle, Gerichtsprozesse und Schiedsverfahren an, dann wird ersichtlich dass ältere und chronisch kranke Versicherungsnehmer den größten Teil der Fälle darstellen. Da anerkanntermaßen auch bei den privaten Krankenversicherern die Notwendigkeit zum Sparen gegeben ist, versuchen diese das natürlich immer dort, wo keine eindeutigen vertraglichen Anspruchsgrundlagen für ihre Versicherten vorhanden sind. Dieses ist z.B. im Bereich der Heilberufe mangels verbindlicher Tarifsätze der Fall.

Rechtlich gesehen schließt der Privatpatient mit dem Heilmittelerbringer einen Behandlungsvertrag ab (Dienstvertrag gem. §611ff. BGB). Hierbei leistet die Therapiepraxis die vereinbarte Leistung und der Patient zahlt den vereinbarten Preis, unabhängig davon wie viel er von seiner PKV erstattet bekommt. Grundlage für die Erstattung der Heilmittelkosten sind folgende Faktoren:

• Eine Verordnung, aus der die Indikation der Heilmittelverordnung ersichtlich wird.
• Eine Praxis / ein Therapeut, der über die gesetzliche Zulassung verfügt.

 

Wie berechnet sich das Honorar?
Bei den gesetzlichen Krankenkassen/Ersatzkassen und Unfallversicherungsträgern ist die Höhe des Honorars durch einheitliche Beschreibungen und Verträge geregelt. Diese sind in den meisten Fällen auch rechtlich bindend und können somit als Vergleichsgrundlage herbeigezogen werden. Versicherungen argumentieren oft, dass die Beihilfesätze als ortsüblich zu betrachten sind, den Nachweis über die Ermittlung der Ortsüblichkeit bleiben Sie aber schuldig. Ein fairer Honorarsatz liegt unserer Ansicht nach zwischen dem 1,8 und 2,3 fachen des VdAK-Satzes.

 

Beihilfe oder Nicht-Beihilfe.

Gibt es unterschiedliche Privatpatienten?
Im Prinzip nein. Es wird in der Praxis jedoch oft zwischen freiwillig Privatversicherten Patienten und Privatversicherten Angehörigen des öffentlichen Dienstes differenziert. Letztere haben einerseits Anspruch auf Leistungserstattung durch eine Beihilfestelle und andererseits die Möglichkeit, mittels einer zusätzlichen Privatversicherung das Risiko erhöhter Eigenanteile an ihren Gesundheitsaufwendungen abzudecken.
Für Beihilfeberechtigte existieren Erstattungs-Höchstbeträge, die rechtlich aber auch nur in diesen Fällen bindend sind. Zudem sind diese Beträge in den vergangenen Jahren kaum angepasst worden, liegen z.T. unter dem Kassensatz und können auch deshalb als Honorar-Grundlage keine wirklich faire Lösung sein.

Beamte ohne jegliche Zusatzversicherung müssen demnach mit nicht unerheblichen Eigenanteilen an ihren Behandlungskosten rechnen, wenn ihr Therapeut nicht zu einem Verzicht auf einen großen Teil des ihm zustehenden Honorars bereit sein sollte. Mann unterstellt jedoch, dass diejenigen Beamten, welche keine zusätzliche Privatversicherung abgeschlossen haben, Rücklagen für entsprechende Fälle gebildet haben, da sie über mögliche Risiken ihrer Unterversicherung informiert sein dürften.

Das Risiko einer derartigen Eigenbeteiligung trägt der freiwillig privatversicherte Patient nicht, sofern er nicht bewusst eine Police mit sehr hoher Eigenbeteiligung abgeschlossen hat. Da ihm, im Vergleich zu einem Beamten mit vergleichbarem Einkommen, erheblich höhere Versicherungsbeiträge berechnet werden, darf er erforderlichenfalls auf eine volle Kostenerstattung für seine diesbezüglichen Aufwendungen im Rahmen angemessener Honorarforderungen vertrauen.

 

Was ist ein angemessenes Honorar?
Leider fehlen im Bereich der Logopädie für Privatpatienten einheitliche Tarifverträge. Deshalb hat sich bislang die Berechnung des 1,8 bis 2,3-fachen VdAK-Satzes als Vorgehensweise bewährt. Auch in Gerichtsprozessen wurde diese Regelung schon in der ersten und zweiten Instanz bestätigt. Trotz unserer höheren Qualifikation wird aus den Zahlen ersichtlich, dass wir den untersten Vergütungssatz berechnen.

 

Welche Versicherungen erstatten die Behandlungssätze unserer Praxis?
Es gibt einige Gesellschaften die unsere Behandlungssätze akzeptieren und die Problemgesellschaften sind noch in der Minderheit. Es ist allerdings mit der Kostenexplosion im Gesundheitssektor damit zu rechnen, dass sich die Probleme verschärfen werden. Deshalb ist es wichtig, dass Sie bei Problemen mit der Erstattung bei vertraglich geregelter 100%iger Übernahme der Kosten auf Ihr Recht bestehen und dies auch durchsetzen. Die Chancen dafür sind sehr hoch.

Interessant ist noch der Aspekt, dass Versicherungen sich auf der einen Seite weigern die vollen Kosten zu übernehmen und auf der anderen Seite bei Beamten eine Ergänzungsversicherung für den Differenzbetrag anbieten. Dies zeigt, dass den Versicherern schon bewusst ist, dass sich faire Honorarsätze nicht an Beihilfesätzen orientieren können.

 

Wie hoch sind die Honorarkosten in unserer Praxis?
Wir rechnen nach GebüTh (Gebührenübersicht für Therapeuten) ab. Wie gesetzlich vorgeschrieben bekommen Sie zu Beginn der Behandlung ein Schreiben, aus dem hervorgehen wird dass wir nicht den vollen Honorarsatz (2,3 fachen VdAK) sondern den untersten (1,8 fachen VdAk) Honorar-Satz berechnen. Hierbei erhalten Sie die bestmögliche Therapie. Dies gewährleisten wir durch permanente Weiterbildung, hohe Ansprüche an die Qualifikation unserer Mitarbeiter/innen, modern ausgestattete Therapieräume und Themenräume, auf Wunsch/ bei Bedarf den Einsatz von unseren ausgebildeten Therapiebegleithunden, ein umfangreiches Therapie- und Materialangebot, den Einsatz von besonderen Therapiegeräten, wie Reizstrom und Computergestützte Therapie.

Wir gehen trotz der steigenden Kosten im Gesundheitssektor davon aus, dass in Zukunft mit den Versicherern eine für alle Parteien gute Lösung gefunden werden kann. Im Vordergrund steht für uns das Patientenwohl in Verbindung mit einer optimalen Therapie und der schnellstmöglichen Heilung.

Wir appellieren auch an die Versicherer, sich die eigenen Werbeversprechen Clips und Broschüren gelegentlich anzuschauen und in ihre Handlungspraxis zu integrieren, dies ist übrigens auch Grundlage unserer Arbeit.

 

Sollten Sie Probleme haben, das Honorar von der PKV in voller Höhe erstattet zu bekommen, empfehlen wir Ihnen einen Blick auf die Internetseite www.privatpreise.de zu werfen.